市医保中心、各县区人社局，各参保单位、协议医疗机构：

为进一步保障用人单位和工伤人员的合法权益，加强工伤人员旧伤复发就医管理和工伤保险基金管理工作，根据《工伤保险条例》、《宁夏回族自治区实施〈工伤保险条例〉办法》和自治区人社厅、财政厅、国资委、监察厅《关于认真做好国有企业老工伤人员等纳入工伤保险统筹管理工作的通知》等有关规定，结合我市实际，制定《石嘴山市工伤人员旧伤复发就医管理暂行办法》，现印发给你们，请认真抓好落实。

石嘴山市人力资源和社会保障局

2015年1月26日       

石嘴山市工伤人员旧伤复发就医管理暂行办法

一、范围和对象

工伤人员旧伤复发，是指工伤人员因工伤事故或患职业病，经医疗机构采取必要的诊断治疗（包括疾病检查、确诊、药物治疗、手术治疗等医疗措施），伤情痊愈或稳定，医疗终结，停工留薪期满，已经劳动能力鉴定委员会确定伤残等级，或者正处于劳动能力鉴定过程中，原有病情又不同程度地复发。

其范围限定在正常缴纳工伤保险费的参保单位中已经人力资源和社会保障行政部门工伤认定的人员；符合“老工伤”政策纳入工伤保险基金统筹管理，并已经办理老工伤确认、鉴定、一次性趸交费用等手续的工伤人员，其工伤旧伤复发需就医治疗的，执行本办法。

二、旧伤复发治疗确认申请

工伤人员旧伤复发需要治疗的，应向市劳动能力鉴定委员会申请进行工伤旧伤复发治疗确认。申请旧伤复发治疗确认，应提交下列材料：

（一）被鉴定人的身份证原件、复印件；

（二）被鉴定人《工伤认定书》或《老工伤人员确认书》、《劳动能力鉴定表》或工伤相关材料原件及复印件；

（三）被鉴定人《工伤人员旧伤复发治疗确认申请表》（附后）一式两份；

（四）被鉴定人近期工伤旧伤复发医疗机构诊断材料；

（五）市劳动能力鉴定委员会要求提供的其他相关材料。

三、旧伤复发治疗确认鉴定

根据工伤人员旧伤复发的不同情况，采取不同的鉴定办法。老工伤人员旧伤复发确认治疗鉴定工作由市劳动能力鉴定委员会每年6月和12月各组织一次。本办法下发前已经在各医疗机构签约系统治疗的，不再进行旧伤复发治疗确认鉴定，但原门诊治疗转住院治疗的，应当进行旧伤复发住院治疗鉴定。

（一）门诊治疗鉴定

经工伤保险协议医疗机构诊断，认为工伤人员旧伤复发需进行门诊治疗的，经市劳动能力鉴定委员会在该协议医疗机构指定的专家初审同意，可在本统筹地区协议医疗机构先行门诊收治，并协助工伤人员按旧伤复发就医鉴定要求，准备好相关申报资料，报市劳动能力鉴定委员会进行就医鉴定。经鉴定同意门诊治疗的，纳入工伤保险基金支付范围。

（二）住院治疗鉴定

1.旧伤复发住院治疗的老工伤人员一般应达到伤残等级四级以上（或尘肺二期），由申请人提出住院鉴定申请，经工伤保险协议医疗机构诊断并报市劳动能力鉴定委员会旧伤复发就医鉴定，同意住院治疗的，工伤保险协议医疗机构方可收治住院。

申请鉴定的伤情资料不全或伤情不清的，市劳动能力鉴定委员会可根据需要，要求被鉴定人到指定医疗机构进行检查，申请人应当积极配合进行检查。对指定需要进行检查而被鉴定人无正当理由拒不配合的，市劳动能力鉴定委员会有权不予受理鉴定申请。

2.对旧伤复发就医临床路径清晰、医疗费用大体明确的病种（近三年在各协议医疗机构进行旧伤复发治疗的），经市劳动能力鉴定委员会在该协议医疗机构指定的专家初审同意，可在本统筹地区协议医疗机构先行收治住院，并协助工伤人员按旧伤复发就医鉴定要求，准备好相关申报资料，报市劳动能力鉴定委员会进行就医鉴定。经鉴定同意住院治疗的，纳入工伤保险基金支付范围。

3.对旧伤复发急诊住院的，须在24小时内向工伤保险经办机构备案登记，其中在非工伤保险协议医疗机构住院的，待病情稳定后，转入工伤保险协议医疗机构。急诊住院先期医疗费用由用人单位或工伤人员个人垫付，待工伤人员申报旧伤复发就医鉴定，并经市劳动能力鉴定委员会鉴定同意住院治疗后，由工伤保险基金支付。用人单位或工伤人员个人先期垫付的医疗费，属在工伤保险协议医疗机构发生的费用，由该协议医疗机构按照工伤程序予以报销；属在非工伤保险协议医疗机构发生的费用，携带相关手续到工伤保险经办机构报销。

四、旧伤复发就医管理

（一）实行签约定点管理。经旧伤复发鉴定确认治疗的工伤人员需要进行门诊和住院治疗的，按照就近原则自主选择一家协议医疗机构作为首诊医院，并与首诊医院签约，并领取《老工伤人员旧伤复发就医专用病历本》，年内只允许在签约医院就医，未经市工伤保险经办机构批准不得随意改变签约医院。签约老工伤人员如确需与其他医院签约或死亡的，应及时报市工伤保险经办机构审批或备案注销。

经旧伤复发鉴定确认治疗的异地居住工伤人员，可向市工伤保险经办机构提出旧伤复发异地就医申请，经市工伤保险经办机构同意，可在其居住地县级以上城镇医疗保险协议医疗机构选择一家为其提供旧伤复发就医服务，治疗旧伤复发的医疗费用由工伤人员先期垫付后，携带相关手续到工伤保险经办机构报销。除经旧伤复发鉴定确认治疗并经市工伤保险经办机构登记备案的人员所发生急诊急救之外的费用，工伤人员在非签约协议医疗机构发生的费用，工伤保险基金不予支付。

工伤人员旧伤复发需转诊转院治疗的，须由就诊医疗机构提出申请，报市工伤保险经办机构备案、审批。对市工伤保险经办机构审批意见有异议的，由市劳动能力鉴定委员会鉴定。未经审批或鉴定转诊转院发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。

（二）签订医疗服务协议。市工伤保险经办机构与协议医疗机构应根据有关规定，在平等协商的基础上签订服务协议。协议内容包括门诊、住院就医管理办法、服务管理控制指标、费用指标、结算办法、违约责任、争议处理、协议期限以及双方认为需要约定的事宜等。

（三）制定旧伤复发治疗方案。对在我市居住且有治疗史的工伤人员（近三年进行旧伤复发治疗的），由首诊医院根据其伤情统一拟定旧伤复发治疗方案报市工伤保险经办机构，经核定后根据工伤人员就诊时实际伤情进行治疗。无治疗史的工伤人员需门诊治疗的，应填写申请表，由首诊医院对其进行检查诊断，根据其伤情变化情况并结合原受伤情形，按照合理检查、合理诊疗、合理用药的原则，制定明确治疗方案，报经市工伤保险经办机构审核备案后按方案治疗。异地居住的工伤人员除了按以上程序选择首诊医院并经市工伤保险经办机构审核备案外，其门诊医疗费用先由工伤人员垫付，后携带相关手续到工伤保险经办机构报销。

工伤人员旧伤复发门诊医疗中因伤残部位、并发症、工伤治疗等问题发生争议的，由工伤人员或医疗机构提出书面申请，凭协议医疗机构诊断证明、医学鉴定结论等资料，经市劳动能力鉴定委员会鉴定后确定解决方案。

（四）合理控制旧伤复发医疗费用

1. 定门诊治疗处方用药量。工伤保险协议医疗机构对签约就医的工伤人员，应严格把握药品适应症，杜绝不必要的联合用药、无正当理由开具高价药、重复用药及无故延长用药时间。尘肺病人员、眼耳外伤人员、其他工伤人员门诊开药量不得超过一个疗程，每次同类药品使用不得超过两种。对鉴定达不到四级的工伤人员（含一期矽肺）旧伤复发的原则上在门诊治疗。如尘肺病老工伤人员确需门诊输液的，最长不得超过2个疗程。

2. 定住院治疗时间。严把住院指征，控制住院时间，不得分解住院。住院时间每月不得超过15天，每年累计不得超过75天。对超过限定天数，确因治疗需要的，由协议医疗服务机构提出详实、完整的记录及治疗方案，报市工伤保险经办机构审核同意后，方可继续治疗，否则超出部分由该协议医疗机构承担。对工伤人员达到出院标准，无正当理由拒绝出院的，自协议医疗机构下达出院通知之日起发生的一切治疗费用均由工伤人员个人支付，应当出院而协议医疗机构未通知工伤人员出院的，其费用由协议医疗机构承担。工伤人员不得同时享受住院和门诊待遇。

3.定住院医疗费用总额支付限额。严格控制医疗费用不合理增长，对老工伤人员旧伤复发住院医疗和门诊治疗费用实行总额控制。市工伤保险经办机构根据各协议医疗机构每年签约治疗老工伤人员情况确定医疗费用总额控费指标。

（五）严格“三项目录”管理。市工伤保险经办机构要加强对医疗费用的动态监控和稽核，规范定点医疗机构的服务行为，按照“三项目录”管理要求，防止超标准、超范围违规诊疗行为发生，确保基金合理支付。协议医疗机构应严格按照“三项目录”规定，为工伤人员旧伤复发提供合规的医疗服务，超出规定的医疗费用，工伤保险基金不予支付。

（六）做好费用支付结算。由各协议医疗机构于每月26日前将当月工伤人员旧伤复发发生的门诊、住院医疗费用、用药处方、病历医嘱、诊疗项目清单等报市工伤保险经办机构审核后，拨付符合规定医疗费用的90%，剩余10%留作质量保证金，根据年终考核审定结果于次年3月1日前进行清算。积极探索工伤医疗费用支付方式改革，控制工伤保险基金不合理支出。要探索多种形式的医疗费用结算方式。对临床路径明确、易于确定医疗费用标准的常见多发病，探索实施“单病种结算”方式。对未纳入“单病种结算”的，按项目付费方式进行结算。探索异地居住工伤人员医疗费用包干结算方式。

五、责任要求

市劳动能力鉴定委员会办公室要协调安排好老工伤人员旧伤复发治疗确认工作，定期组织劳动能力鉴定委员会专家库成员对工伤人员旧伤复发治疗标准进行鉴定，并对工伤协议医疗机构治疗标准（方案）进行审查。

市人力资源社会保障行政部门对市工伤保险经办机构、工伤协议医疗机构工伤旧伤复发治疗管理情况进行监督检查，对涉及违反《中华人民共和国社会保险法》的，严格按有关规定进行查处。对违反本办法有关规定，未经市劳动能力鉴定委员会鉴定同意门诊或住院治疗的，一律拒绝支付。

市工伤保险经办机构应加强对协议医疗机构医疗服务行为的监督管理，防止、杜绝利用工伤人员旧伤复发套取、浪费工伤保险基金行为，对虚假诊断、伪造病历、过度医疗等违规行为要加大协议管理力度。要定期或不定期组织医疗机构医学专家审核各协议医疗机构工伤人员住院病历。对病历审核、专项检查中所涉及违规费用，按其3-5倍从医疗费用付费控制总额中扣除。

各协议医疗机构应严格执行国家、自治区、市工伤保险政策规定，认真履行服务协议，密切配合市工伤保险经办机构做好工伤人员旧伤复发就医管理工作。自觉接受监督，合理控制工伤人员旧伤复发医疗费用，保证医疗服务质量，防止大检查、大处方、推诿或拒收病人、分解住院等违规行为的发生。

六、附则

平罗县工伤人员旧伤复发就医管理工作，结合本县实际，参照本办法执行。

本办法由石嘴山市人力资源和社会保障局负责解释。自2015年1月1日起施行。

工伤职工旧伤复发治疗申请表

单位名称：