石嘴山市信访局政府信息公开申请表

申请人信息	公 民	*申请人姓名
*联系电话
*证件名称
*证件号码
*工作单位
传真号码
*电子邮箱
*邮政编码
*通讯地址
法人或

其他组织	*名称
*统一社会

信用代码
*法人代表
传真号码
*联系人姓名
*联系人电话
*电子邮箱
*邮政编码
*通讯地址
*提出申请的方式	□当面 □邮寄 □传真
所需的政府信息	*受理机关名称	石嘴山市信访局
*政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述：
*获取政府信息的方式、途径（单选）	□当面领取 □邮寄 □电子邮件
*政府信息的载体形式（单选）	□纸质文本 □电子邮件 (其他
重要提示	1.本文本适用于公民、法人（或其他组织）依据《中华人民共和国政府信息公开条例》（国务院令第711号）第二十七条、第二十九条的规定向行政机关提出的申请行为。

2.以上申请人信息应填写完整、内容真实有效，信息栏中标注“*”的为必填项，申请人应当如实填写，并对填写的电话、通信地址、电子邮箱和传真号码的真实性负责。如不能完整清晰填写对应内容的，无法依法受理信息公开申请。本人（单位）承诺获取政府信息后,不作任何炒作及随意扩大公开范围。

3.提交申请表时，公民同时提交身份证正反两面复印件，法人（或其他组织）同时提交统一社会信用代码证或工商营业执照复印件。

4.如申请人无法联络的，受理机关可以按照申请人提供的联系地址以邮寄的方式向申请人提供政府信息公开回复，因联系地址不实所产生的不利法律后果由申请人自行承担。无论是否成功邮寄送达，即视为申请人已收到回复。

申请人已阅读上述重要提示，同意重要提示的相关内容！

*申请人签名（盖章）：

*申请时间： 年 月 日