附件3

宁夏回族自治区

建筑业企业资质延续申请表

企业名称： （公章）

填报日期： 年 月 日

宁夏回族自治区住房和城乡建设厅制

填 表 须 知

一、本表适用于建筑业企业申请资质首次申请、增项、升级及延续。

二、本表上传支持WORD、WPS格式，请勿以PDF等格式，企业法定代表人声明页请扫描为图片替换在原位置。

三、本表第一至第十部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。

四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、百分数保留一位小数外，其余均为整数。

五、本表中带□的位置，用√选择填写。

六、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

七、建筑业企业资质办结后，请查看公示公告信息（网站地址：宁夏回族自治区住房与城乡建设厅门户网站

http://jst.nx.gov.cn/→政务服务大厅→公示公告）。公告后请携带建筑业企业资质证书领取确认表（见附件2）、原资质证书正副本（原件，除首次申请外）至宁夏政务服务中心住建厅窗口领取证件。

企业法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）

郑重声明：

本企业填报的《宁夏回族自治区建筑业企业资质核准（总承包特级、一级、部分二级及部分专业承包一级、二级除外）申请表》及申请材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑业企业资质（首次申请□、增项□、升级□、延续□、重新核定□），如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：

（签名） （企业公章）

年 月 日

（本页盖章扫描上传）

企业申请资质类别和等级

现

有

资

质
等

级

住房城乡建设部颁发资质证书编号：

有效期至：

资质类别及批准时间：

1.×××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日）

2.
省级住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号：

有效期至：

资质类别及批准时间：

1.××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日）

2.
设区的市级住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号：

有效期至：

资质类别及批准时间：

1.××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日）

2.
申

请

类

型	首次申请□ 增 项□

升 级□ 延 续□
本企业申请建筑业企业资质
×××× 类别

× 级	×××× 类别

× 级	3. ×××× 类别

× 级
×××× 类别

× 级	×××× 类别

× 级	×××× 类别

× 级

一、企业基本情况

企业名称
企业注册地址
社会信用统一代码
邮政编码
经济性质
注册资金	×××万元	办公电话
法定代表人
职务
职称
法定代表人身份证号
手机
企业经理
职务
职称
总工程师
职务
职称
施工安全生产许可证编号
有效期至
社会保险参保单位权益记录单校验流水号
设备及厂房
机械设备总台数	××台（件）	机械设备总功率	×××千瓦
机械设备原值	×××万元	技术装备净值	×××万元
动力装备率	××千瓦/人	技术装备率	××万元/人
企业自有厂房面积	×× 平方米	企业租赁厂房面积	××平方米
企业主要人员状况
从业人员年末人数×××人；年末离退休人员×××人
从业人员年平均人数×××人；其中：管理人员×××人
注册人员
总数	××人	一级注册建造师	××人
二级注册建造师	××人	其他注册人员	××人

职称人员
总数	××人
高级职称	××人	中级职称	××人
现场管理人员
总数	××人
施工员	×× 人	造价员	×× 人
质量员	×× 人	劳务员	×× 人
安全员	×× 人	测量员	×× 人
机械员	×× 人	试验员	×× 人
资料员	×× 人	标准员	×× 人
材料员	×× 人
技术工人
总数	×× 人
自有技术工人
中级工及以上	×× 人
全资或控股劳务企业技术工人	×× 人
企业财务状况
注册资本	×××万元	其中：
资产总额	×××万元	国有资本	×××万元
固定资产	×××万元	法人资本	×××万元
流动资产	×××万元	个人资本	×××万元
负债总额	×××万元	港澳台商资本	×××万元
净资产	×××万元	外商资本	×××万元
港澳台投资方	□香港□澳门□台湾	外商投资方	×××国

注：1.企业类型按营业执照相关内容填写；

2.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示；

3.港澳台投资商、外商投资方为港澳台投资或外商投资企业填写，内资企业不需要填写

二、技术负责人名单

序号	姓名	身份证号	学历	职称/执业等级	职称专业/学历专业	负责资质类别
1	×××	××	×××	×××××××	×××××/×××××	×××
2	×××	××	×××	×××××××	×××××/×××××	×××
3	×××	××	×××	×××××××	×××××/×××××	×××
4	×××	××	×××	×××××××	×××××/×××××	×××
5	×××	××	×××	×××××××	×××××/×××××	×××
6	×××	××	×××	×××××××	×××××/×××××	×××
···
···
···

三、技术负责人简历

姓名	×××	性别	×	出生年月	××/××

照片
职称	××××	专业类型	×××××	执业资格	×××
身份证	××××××××××	注册证书编号	×××××
何时／何校／何专业毕业	××/××/××	最高学历	×××
工程管理资历	××年	负责资质类别	××××××

工

作

简

历

由何年何月至何年何月	在何单位、从事何工作、任何职
××年×月至××年×月	×××××××× ×××× ××××
××年×月至××年×月	×××××××× ×××× ××××
××年×月至××年×月	×××××××× ×××× ××××
···
···

本人签字：

×××年××月××日
注：1.工作简历从参加工作开始连续填写；

2.每名技术负责人1页。

四、企业注册建造师名单

序号	姓名	身份证号码	专业	级别	注册证书编号
1	××	×××××××××	×××

×××

××	×××
2	×××	×××××××××	×××

×××

××	××	×××
3	××	×××××××××	×××	××	×××
4	×××	×××××××××	×××	××	×××
5	×××	×××××××××	×××	××	×××
6	×××	×××××××××	×××	××	×××
···
···
···
···
···
···

五、中级及以上职称人员名单

序号	姓名	身份证号码	职称等级	职称证编号	职称专业	学历	学历专业	申报资质类别
1	×××	×××××××	×××××
××××
×××
2	×××	×××××××	×××××
××××
×××
3	×××	×××××××	×××××
×××
×××
4	×××	×××××××	×××××
××××
×××
5	×××	×××××××	×××××
×××
×××
6	×××	×××××××	×××××
×××
×××
···
···
···

六、技术工人人员名单

序号	姓名	身份证号码	技能等级	专业工种	证书编号	发证单位	是否

自有
1	×××	×××	×××	××××	××××	××××	是/否
2	×××	×××	×××	××××	××××	××××	是/否
3	×××	×××	×××	×××××	××××	××××	是/否
4	×××	×××	×××	×××××	××××	××××	是/否
5	×××	×××	×××	×××××	××××	××××	是/否
6	×××	×××	×××	×××××	××××	××××	是/否
···
···
···

七、企业自有的主要机械设备

序号	设备及仪器名称	型号/产地/出厂日期	数量

(台)	功率

(千瓦)	价值(万元)	备注
原值	净值
1	×××	××/××/××	×	××	×××	×××
2	×××	××/××/××	×	××	×××	×××
3	×××	××/××/××	×	××	×××	×××
4	×××	××/××/××	×	××	×××	×××
5	×××	××/××/××	×	××	×××	×××
6	×××	××/××/××	×	××	×××	×××
···
···
···
···
···
···

八、企业资质代表工程业绩一览表

序

号	工程名称	工程类别	工程规模	开工时间	竣工时间
技术指标	单位	数量	合同价

(万元)	结算价格

（万元）
1	×××	×××	×××	××	×××	×××	×××	×××	××
2	×××	×××	×××	××	×××	×××	×××	×××	××
3	×××	×××	×××	××	×××	×××	×××	×××	××
4	×××	×××	×××	××	×××	×××	×××	×××	××
···
···
···
···
···

九、企业资质代表工程业绩情况

项

目

之

一	工程名称	×××××××××
工程地址	×× 省 ××市××县×××街道×××号
或工程起始地址（线性工程填写）	自 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 起
至 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 止
合同编号	××××	施工许可证号或开工报告批准文号	××××××××
项目经理	×××	建造师注册证书编号	××××××××
工程规模	工程类别	技术指标	单位	数量
×××××	×××××	×	×××××
合同价	×××× 万元	结算价	××××× 万元
工程承包方式	施工总承包□ 专业承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）：
施工组织方式	自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□
开工时间	××××年××月××日	竣工时间	××××年××月××日
计划工期	×××	实际工期	×××	延误原因	××
质量评定	××	安全评价	××	获奖情况	×××
建设单位	×××××××××	联系人	×××	联系电话	×××××
验收单位	×××××××××	联系人	×××	联系电话	×××××
其他说明：
项

目

之

二	工程名称	×××××××××
工程地址	×× 省 ××市××县×××街道×××号
或工程起始地址（线性工程填写）	自 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 起
至 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 止
合同编号	××××	施工许可证号或开工报告批准文号	××××××
项目经理	×××	建造师注册证书编号	××××××××
工程规模	工程类别	技术指标	单位	数量
××××	××××	×	××××
合同价	×××××× 万元	结算价	×××××× 万元
工程承包方式	施工总承包□ 专业施工承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）：
施工组织方式	自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□
开工时间	×××年××月××日	竣工时间	×××年××月××日
计划工期	×××	实际工期	×××	延误原因	××
质量评定	×××	安全评价	×××	获奖情况	×××
建设单位	×××××××	联系人	×××	联系电话	××××
验收单位	×××××	联系人	×××	联系电话	××××
其他说明：

项

目

之

三	工程名称	×××××××××
工程地址	×× 省 ××市××县×××街道×××号
或工程起始地址（线性工程填写）	自 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 起
至 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 止
合同编号	××××	施工许可证号或开工报告批准文号	××××××××
项目经理	×××	建造师注册证书编号	××××××××
工程规模	工程类别	技术指标	单位	数量
×××××	×××××	×	×××××
合同价	×××× 万元	结算价	××××× 万元
工程承包方式	施工总承包□ 专业承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）：
施工组织方式	自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□
开工时间	××××年××月××日	竣工时间	××××年××月××日
计划工期	×××	实际工期	×××	延误原因	××
质量评定	××	安全评价	××	获奖情况	×××
建设单位	×××××××××	联系人	×××	联系电话	×××××
验收单位	×××××××××	联系人	×××	联系电话	×××××
其他说明：
项

目

之

四	工程名称	×××××××××
工程地址	×× 省 ××市××县×××街道×××号
或工程起始地址（线性工程填写）	自 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 起
至 ×× 省 ××市××县 ×××××××× 止
合同编号	××××	施工许可证号或开工报告批准文号	××××××
项目经理	×××	建造师注册证书编号	××××××××
工程规模	工程类别	技术指标	单位	数量
××××	××××	×	××××
合同价	×××××× 万元	结算价	×××××× 万元
工程承包方式	施工总承包□ 专业施工承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）：
施工组织方式	自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□
开工时间	×××年××月××日	竣工时间	×××年××月××日
计划工期	×××	实际工期	×××	延误原因	××
质量评定	×××	安全评价	×××	获奖情况	×××
建设单位	×××××××	联系人	×××	联系电话	××××
验收单位	×××××	联系人	×××	联系电话	××××
其他说明：
备注：企业代表工程情况表可复制加页，