期刊名称:

    《石嘴山市人民政府公报》

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    石嘴山市人民政府办公室

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    石嘴山市人民政府办公室

编辑出版:

    石嘴山市人民政府办公室

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主  任:李光云

副主任:梁  庆    姜珉翰

        司红瑞

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石嘴山市人民政府公报
市人民政府办公室关于印发《石嘴山市开展城乡居民大病保险试点工作实施方案》的通知
石嘴山网 www.nxszs.gov.cn 发表时间:2013-09-27 15:35:38
石政办发﹝2013﹞113号

各县、区人民政府,市政府各部门:
  现将《石嘴山市开展城乡居民大病保险试点工作实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

                                              石嘴山市人民政府办公室
                                              2013年9月4日

石嘴山市开展城乡居民大病保险
试点工作实施方案
          
  为进一步建立健全多层次医疗保障体系,不断完善我市城乡居民医疗保障制度,有效提高重特大疾病保障水平,根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和自治区人民政府办公厅《关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》(宁政发〔2013〕91号)文件精神,结合我市实际,制定本实施方案。
  一、指导思想
  全面贯彻落实国家和自治区关于深化医药卫生体制改革精神,充分发挥商业保险机构的专业优势,开展城乡居民大病保险试点工作,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量,加强社会互助共济,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制,切实减轻人民群众大病医疗费用负担,有效解决大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。
  二、工作目标
  2013年,全市按照市级统筹模式开展城乡居民大病保险试点工作。实现城乡居民大病保险制度全覆盖,最低支付比例不低于50%,实现城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡居民医疗救助无缝衔接。合理确定大病保险保障水平,使其与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。
  三、工作任务
  (一)明确保障内容
  1.保障对象。大病保险保障对象为石嘴山市城乡居民基本医疗保险参保人员。
  2.保障范围。本方案对2013年7月1日以后出院的患者实施大病保险报销。在城乡居民基本医疗保障的基础上,大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,由商业保险机构对城乡居民基本医保支付后需个人负担的合规医疗费用给予相应比例支付,合规医疗费用的范围按宁政办发〔2013〕91号文件执行。 
  3.保障水平。城乡居民大病保险的起付标准以石嘴山市上一年度农村居民年人均纯收入和我市城乡居民医保基金承受能力为依据来确定。2012年我市农村居民年人均纯收入是7967元,同时考虑到我市城乡居民医保基金承受能力,最终确定2013年城乡居民大病起付额为6000元。年内累计报销一个保险期只设一次起付线。大病保险支付比例按医疗费用高低分段制定,共分为8个段(0.6万—2万、2.0001万—5万、5.0001万—10万、10.0001万—20万、20.0001万—30万、30.0001万—40万、40.0001万—50万、50.0001万元以上),上不封顶。根据分段由低到高设置了报销比例(50%—70%),各段依次为:50%、52%、54%、57%、60%、63%、66%、70%。参保的城乡居民在一个保险期内住院费用经城乡居民基本医疗保险报销后,单次或累计个人自负达到起付线以上的合规医疗费用,由大病保险资金按比例分段支付,实际支付比例不低于50%。将来随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最低限度地减轻个人医疗费用负担。
  对儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病 、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病的患者,在大病保险规定的分段支付比例的基础上进一步提高支付比例,具体支付比例是:10万元以下每段分别增加1个百分点(即51%、53%、55%),10—50万元每段分别增加2个百分点(即59%、62%、65%、68%),50万元以上报销比例增加3个百分点(即73%)。
  4.保障时限。与承办商业保险公司合同期限暂定1年,期限自2013年7月1日至2014年6月30日。
  (二)确定筹资机制
  1.筹资标准。按照低标准起步、重在建立制度的原则,保险期限内筹资标准人均为24元。今后可根据实际情况进行适当调整。 
  2.资金来源。按确定的筹资标准从城乡居民医保基金中筹资大病保险资金。
  3.筹资层次。城乡居民大病保险实行市级统筹,在全市范围内实行筹资标准、保障水平、资金管理、支付范围、结算管理和信息化六个方面的统一,为实现自治区级统筹做准备。
  (三)支付方式的管理
  1.支付办法。单次住院合规的个人自负费用超过大病保险起付标准的,商业保险机构在协议医疗机构给予大病保险即时前端结算;单次住院合规的自负费用未超过起付标准,保险期内经多次住院且累计超过起付标准的,商业保险机构给予审核及结算。
  2.资金拨付。市财政、人力资源和社会保障行政部门将当年筹资的大病保险资金从市级社会保险基金财政专户划拨至医疗保险经办机构城乡居民大病保险基金支出户,再由基金支出户划拨至商业保险机构城乡居民大病保险资金账户。试点期间,大病保险资金的85%由市医疗保险经办机构按季度向商业保险机构专户划转,剩余15%作为保证金,经考核后再予以拨付。
  四、承办管理
  由自治区城乡居民大病保险承办商业保险机构评定工作小组确定的中国人民财产保险股份有限公司宁夏分公司(以下简称人保财险宁夏分公司)承办我市城乡居民大病保险工作。
  (一)合同管理
  1.合同签订。市人力资源和社会保障部门委托市医保经办机构,按照招标文件与中标商业保险机构签订承办大病保险合同,明确双方的责任义务,合理确定筹资及保障水平,依法建立质量保证机制,规范退出流程。要依据大病保险政策规定,明确统筹层次、筹资标准、保障水平和盈利率,对超额结余和政策性亏损情况的处理措施,以及合同双方信息交换的范围、内容和程序;明确承办方需要配备的承办和管理力量,明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作职责,明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式,明确对承办方的考核指标及对违约情形(包括提前终止或解除保险合同)的处罚措施等。
  2.合同测算。在市医保经办机构提供城乡居民医保相关数据的基础上,商业保险机构应建立精算模型,在大病保险专属产品框架下与政府部门协商确定大病保险的保障方案(包括保障对象、责任范围、除外责任、筹资标准、起付标准、支付比例等)。
  3.合同履行。为保证大病保险平稳运行,合同期限为1年有效期。履行合同期间,如遇政策性调整等问题,经合同双方协定可做相应动态调整。
  (二)风险调节
  在扣除商业保险机构运行成本和盈利后,大病保险资金账户当年有结余的,结转下年继续使用。超支的由商业保险机构和市医保经办机构共同承担,其中超支5%以内的,由商业保险机构和市医保经办机构分别承担50%;超支5%—10%的,由商业保险机构和市医保经办机构分别承担70%和30%;超支10%以上的,由商业保险机构单独承担。大病保险资金实行专户管理,专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。
  (三)结算管理
  商业保险机构要以方便参保人员为原则,在费用审核和结算等环节做好与基本医疗保险的衔接。要不断优化理赔服务流程,依托医疗保险信息系统,为参保人员提供“一站式”即时结算服务,实现资源共享、结算同步、监管统一,为患者提供便捷的医疗费用结算服务,及时足额支付参保人员大病保险待遇。要切实加强管理、控制风险,降低管理成本、提升服务效率、缩短结算周期,及时支付大病保险政策待遇。
  (四)管理服务
  商业保险机构应根据参保人员分布情况,设立服务网点。发挥商业保险机构的人才、技术和管理优势,配合市、县区医保经办机构做好大病保险政策宣传、业务咨询、医保服务管理等工作,提高经办能力和效率;配合市医保经办机构加强住院巡访,查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为等。
  (五)履约责任
  除法律规定或者合同另有约定外,合同签订后,双方不得擅自解除合同。商业保险机构不依合同履行责任的,招标方有权提前终止合同,同时提请保监部门作出行政处罚。商业保险机构若下一合同期不再参与投标,须提前半年通知招标人,并配合招标人妥善做好衔接过渡工作。建立担保机制,明确商业保险机构总部对分支机构承办大病保险业务的连带责任。
  (六)信息管理
  严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》,加强大病保险信息管理,加强参保人员信息安全保护,明确交换信息的使用范围,商业保险机构对因管理大病保险获取的个人信息承担保密责任,不得将个人信息用于管理大病保险业务以外的其他用途,不得向第三方交换。经医保经办机构授权,可依托城乡居民医保信息系统按规定进行必要的信息交换和数据共享。
  五、强化监管
  (一)加强大病保险工作的日常监管。市、县区人力资源和社会保障行政部门要将大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理,规范大病保险费拨付流程,确保资金安全;通过日常抽查、建立投诉受理渠道等方式进行监督检查,及时查处违法违约行为,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,及时建立大病保险政策调整影响评估机制。财政部门要切实加强资金管理。审计部门要严格相关审计,确保资金规范合理使用。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管。
  (二)加强对医疗机构和医疗费用的全面管控。加强监督管理,保障医疗服务质量,防控不合理医疗行为和费用发生。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
  (三)加强多方参与的社会监督。建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的监管制度,发挥媒体、公众等监督作用。建立公示制度,将与商业保险机构签订合同的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险期收支情况等向社会公开,接受社会监督。
  (四)加强大病保险试点的评估研究。加强对试点工作的阶段性评估,科学制定评估方案与评估指标,全面掌握大病保险的运行情况与实施效果,及时发现问题和分析原因,促进大病保险稳健运行。加强政策研究,积极研究筹资机制、协议管理等重大机制性问题。
  六、工作要求
  (一)提高认识。开展城乡居民大病保险工作,是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是推动医保、医疗、医药互联互动,促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。市发改、人力资源和社会保障、财政、卫生、民政、审计等有关部门要高度重视城乡居民大病保险工作,并作为当前深化医改的一项重点任务,切实抓好落实。
  (二)加强领导。成立由市发改委、人力资源和社会保障局、财政局、卫生局、民政局、审计局等部门组成的石嘴山市城乡居民大病保险试点工作领导小组,建立联席会议制度,办公室设在市医改办,具体负责组织研究制定城乡居民大病保险政策和工作措施。
  (三)全力推进。按时间节点,完成大病保险合同签订工作,完成基本医保与大病保险网络数据衔接等工作,落实大病保险资金。人保财险宁夏分公司完成信息网络、人员培训、经办服务能力建设等工作,做好大病保险实施前的各项准备工作。
  (四)抓好宣传。试点工作领导小组各成员单位要加强对大病医疗保险政策的宣传和解读,合理引导社会预期,使这项政策深入人心,争取得到广大群众和社会各方面的理解和支持,为开展大病保险试点工作营造良好的社会环境。